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LA CHIRURGIA REFRATTIVA

La “chirurgia refrattiva” è quella branca della chirurgia oculistica che si interessa della correzione dei difetti refrattivi, con lo scopo di ridurre la dipendenza del soggetto dall’uso delle lenti correttive. Abitualmente la correzione dei difetti refrattivi avviene mediante la prescrizione di lenti che possono essere montate su occhiali o appoggiate sulla cornea (lenti a contatto).
Tuttavia l’uso degli occhiali, soprattutto se le lenti correttive sono molto spesse, può creare inestetismi con conseguenti problemi di tipo psicologico, mentre le lenti a contatto possono portare col tempo a situazioni di intolleranza tali da pregiudicarne l’uso. Tutti questi problemi possono essere efficacemente affrontati ricorrendo alla chirurgia refrattiva. Oltre a ciò esistono situazioni particolari (forti difetti refrattivi monolaterali, attività lavorativa in cui i sussidi ottici creano svantaggi o non sono ammessi) in cui il ricorso alla chirurgia refrattiva risulta ancor più vantaggioso e indicato.
Bisogna tuttavia sottolineare che la chirurgia refrattiva si pone l‘obiettivo di permettere al paziente di vedere senza correzione ottica ciò che precedentemente vedeva con la miglior correzione.
In altri termini tale tipo di chirurgia non serve a migliorare la capacità visiva massima raggiungibile dall’occhio.
Il soggetto miope inoltre ha la possibilità nel corso della sua vita di andare incontro a condizioni patologiche che sono dipendenti dal particolare tipo di conformazione dell’occhio miope (es. distacco di retina). Ebbene la chirurgia refrattiva non riduce tale rischio in quanto non incide in alcun modo sulla conformazione dell’occhio.

TECNICHE DI CHIRURGIA REFRATTIVA

Nel corso degli ultimi 20 anni molte sono state le tecniche di chirurgia refrattiva. Si tratta di tecniche che vengono eseguite ambulatorialmente e prevalentemente con l’ausilio di un’anestesia di superficie.


  • Fotocheratectomia refrattiva con laser ad eccimeri (PRK)
    Tale tecnica chirurgica è basata sull’applicazione di un raggio laser che determina un rimodellamento della superficie corneale in modo tale da creare una sorta di lente a contatto biologica in grado di correggere il vizio refrattivo del paziente.
    Con questa tecnica è possibile correggere contemporaneamente sia la miopia, sia l’astigmatismo eventualmente associato.
    Tale intervento viene eseguito applicando sulla superficie corneale poche gocce di collirio anestetico, rendendo così l’intervento assolutamente indolore.
    La parte più superficiale del tessuto corneale, ovvero l’epitelio, viene rimossa e succesivamente con il laser si “rimodella” la cornea.
    Bisogna tenere presente che la cornea nella sua porzione centrale ha uno spessore medio di 550 micron. Nel caso si voglia correggere ad esempio una miopia di 4 diottrie il rimodellamento del profilo corneale avviene attraverso l’asportazione di circa 30 micron di tessuto. Come si può notare tale asportazione di tessuto è molto modesta e pertanto non intacca la resistenza meccanica della cornea.
    Alla fine dell’intervento viene posizionata una lente a contatto terapeutica, che viene mantenuta in sede fino alla riformazione dell’epitelio che generalmente avviene nell’arco di 3-5 giorni.
    Dopo 6 ore dall’intervento e per 24-36 ore è possibile la comparsa di dolore, che comunque è facilmente controllabile con l’uso di comuni antidolorifici.
    Il risultato finale dell’intervento può essere condizionato dal processo di cicatrizzazione stimolato dall’azione stessa del laser, processo che è differente da soggetto a soggetto e la cui entità non può essere preventivamente prevista.
    Nel caso si venga a determinare una situazione di cicatrizzazione eccessiva con parziale annebbiamento della capacità visiva o con regressione parziale dell’effetto ottenuto, dopo qualche tempo (generalmente 8 mesi) è possibile reintervenire con il laser per migliorare la qualità del risultato.
    Con la PRK si possono correggere miopie comprese tra 1 e 10 diottrie, anche se il suo range di maggiore efficacia è considerato quello compreso tra 1 e 6 diottrie.

  • LASIK (LASer Intrastromal Keratomileusi)
    È questa una tecnica chirurgica un po’ più complessa rispetto a quella precedentemente ricordata. In questo caso l’applicazione del laser non viene fatta sulla superficie corneale, ma a livello dello strato intermedio dopo aver sezionato una lamella di tessuto corneale avente uno spessore di circa 160 micron mediante l’utilizzo di uno strumento di grande precisione che prende il nome di microcheratomo.
    Tale lamella rimane collegata alla restante porzione di tessuto corneale tramite una cerniera. Facendo perno su tale cerniera questa lamella viene ribaltata per permettere il trattamento laser a livello degli strati intermedi del tessuto corneale e successivamente riposizionata a copertura della superficie di ablazione dopo l’effettuazione del trattamento laser.
    Poiché per l’effettuazione di tale tecnica non si ha la rimozione dell’epitelio, nel post-operatorio non ci sarà dolore ed il recupero funzionale sarà più rapido.
    Questo intervento viene eseguito dopo istillazione di gocce di collirio anestetico. Tale tecnica ha un range di applicazione da 1 a 12 diottrie anche se si preferisce applicarla in pazienti con miopia compresa tra 6 e 12 diottrie, in quanto è soprattutto in questo range che si verificano situazioni di ipercicatrizzazione con i trattamenti superficiali (PRK).
    Tale tecnica è inoltre particolarmente indicata in soggetti dalla cui storia clinica si evidenziano problemi del processo di cicatrizzazione (ad esempio formazione di cheloidi).
    L’intervento di LASIK può presentare complicanze legate alla formazione della lamella corneale; ciò talvolta rende necessario, nei primi giorni dopo l’intervento, la riapertura del flap ed il suo riposizionamento.

  • FemtoLASIK
    E’ una variante della tecnica LASIK. Consiste nell'uso di un laser a femtosecondi per la creazione del flap corneale, al posto della lama chirurgica (microcheratomo) utilizzato nella LASIK tradizionale. Si procede, poi, all'utilizzo del laser a eccimeri per correggere il difetto visivo. In questo modo si ottiene un flap più sottile, che in generale offre maggiore sicurezza e soddisfazione del paziente. Tuttavia non è ancora statisticamente provato se la tecnica dia risultati migliori della LASIK in termini di acutezza visiva, ci sono studi con risultati pro e contro.

  • Impianto di IOL fachiche
    Questa tecnica chirurgica consiste nell’impianto di una lente correttiva all’interno dell’occhio. Più precisamente una lente composta di materiale altamente biocompatibile viene posizionata o a ridosso della superficie anteriore del cristallino o al davanti dell’iride. Tale intervento viene effettuato con anestesia di superficie, è di breve durata e permette un buon recupero visivo nel giro di qualche giorno.
    Questa tecnica è indicata soprattutto per la correzione di miopie elevate e comporta la necessità di un incisione chirurgica per poter posizionare la lente artificiale.
    Ciò rende tale intervento più aggressivo rispetto gli altri prima menzionati.
    Questo intervento chirurgico può portare alla comparsa di reazioni infiammatorie, innalzamenti della pressione intra-oculare e opacità del cristallino.
    In rari casi le complicanze legate all’impianto di tali lenti possono essere tali da richiedere la rimozione della lente stessa.

ESAMI PRELIMINARI ALLA CHIRURGIA REFRATTIVA

Prima di essere sottoposto ad intervento di chirurgia refrattiva il paziente deve effettuare:


  • Visita oculistica accurata e completa: serve per valutare l’integrità delle varie parti dell’occhio ed escludere la presenza di altre patologie concomitanti al difetto refrattivo, in quanto è sconsigliabile eseguire tale tipo di chirurgia in presenza di patologie talvolta misconosciute.
  • Topografia corneale: studio particolareggiato della superficie corneale utile per ricercare o escludere situazioni (ad es. patologie ectasiche della cornea) che possono controindicare il trattamento chirurgico refrattivo. Inoltre tale esame fornirà dati molto importanti per la programmazione dell’intervento stesso.
  • Pachimetria corneale: misurazione dello spessore corneale, utile sia a scopo diagnostico sia alla programmazione dell’intervento.
  • E same della refrazione in cicloplegia: serve per valutare con precisione l’entità del difetto refrattivo da correggere.
In possesso di tutti i dati derivanti da questi accertamenti diagnostici l’oculista, dopo aver parlato col paziente per poterne comprendere le esigenze, lo aiuterà a capire quelli che realisticamente sono i risultati ottenibili con la chirurgia refrattiva e consiglierà la tecnica chirurgica a suo giudizio più indicata per quella determinata situazione, evidenziando i vantaggi e gli svantaggi che ciascuna tecnica inevitabilmente presenta.

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