occhio sfondo

IL DISTACCO DI RETINA POST TRAUMATICO

Il distacco di retina post traumatico rappresenta il 12% di tutti i distacchi regmantogeni nell’adulto e rimane la causa piu’ frequente di distacco nel bambino.[1]
Il distacco di retina rappresenta una frequente complicanza (26%) a breve o lungo termine in seguito ad eventi traumatici sul bulbo oculare ed è più frequente nei giovani di sesso maschile. Goffstein e Burton esaminando 586 distacchi di retina primari in occhi fachici hanno rilevato un’età media di 28 anni rispetto un età media di 53 anni riferita al solo gruppo dei distacchi non traumatici. Il 78% dei distacchi di retina traumatici interessava gli uomini mentre questa percentuale scendeva al 48% nelle forme non traumatiche. [2].In seguito a traumi a bulbo aperto il danno oculare si puo’ manifestare al momento dell’impatto in quanto l’oggetto traumatizzante crea in maniera diretta una lesione al vitreo o alla retina oppure tardivamente per effetto della trazione vitreale sulla retina periferica. Nei traumi a bulbo chiuso il danno si manifesta per la compressione e la successiva decompressione che avviene sul globo oculare. I traumi oculari a bulbo chiuso sono responsabili del 10-19% di tutti i distacchi di retina in occhi fachici. [3] I danni oculari conseguenti a traumi contusivi sono più frequenti di quelli secondari a traumi perforanti.[4]
Essendo il vitreo anaelastico non e’ in grado di deformarsi secondo il rapido movimento della parete oculare e questo determina la formazione di rotture retiniche conseguenti a molteplici fattori che interessano il vitreo traumatizzato quali l’ avulsione della base vitreale, la comparsa di improvviso distacco posteriore di vitreo, siti di maggiore aderenza vitreoretinica (degenerazione a lattice). [5] Secondo Cherry la sede piu’ frequente per la comparsa di rotture retiniche e’ il quadrante supero nasale tra il limbus e spirale di Tillaux (linea tangente l’inserzione dei 4 muscoli retti. Secondo l’autore questa regione è la più interessata dalla rotture in quanto la parete bulbare più esposta è il settore infero temporale preequatoriale e l’agente contundente comprime il bulbo contro la parete ossea superointerna dell’orbita. Ne consegue che la massima distensione del bulbo avviene lungo l’equatore perpendicolare alla direzione suddetta. [6]
Le condizioni cliniche conseguenti a trauma che possono associarsi all’insorgenza di distacco di retina post traumatico sono molteplici e le prenderemo rapidamente in esame una ad una.
La commotio retina e’ causata da un trauma contusivo e si caratterizza per la comparsa di un edema retinico evidenziabile dal colorito grigio biancastro della retina. L’edema interessa piu’ frequentemente la retina periferica, specie a livello della sede dell’impatto, ma puo’ localizzarsi anche al polo posteriore dando un aspetto a ciliegia della regione maculare ( edema di Berlin).
La corioretinite sclopetaria e’ rara conseguenza di un trauma con oggetto smusso ad alta velocita’ in grado di determinare un danno per effetto della trasmissione di un onda concussiva che si ripercuote sulla parete sclerale determinando una sua improvvisa distensione con conseguente rottura a livello delle zone di maggiore fragilita’, tipicamente al polo posteriore. Questo determina una rottura a tutto spessore della coroide, della membrana di Bruch e della retina con conseguente retrazione dei tessuti ed esposizione della sottostante sclera. La sua associazione con la formazione di un distacco di retina e’ rara per il formarsi di processi gliotici a livello dell’area interessata.
Il foro maculare post traumatico si forma in seguito ad una contusione. E’ un foro a tutto spessore , spesso frequente nei giovani con ialoide posteriore ancora adesa. Rara e’ l’associazione con distacco di retina fatta eccezione per i bulbi miopi. Il trattamento chirurgico con vitrectomia a tre vie small gauge con peeling della membrana limitante interna e gas e’ indicato.
L’avulsione della base vitreale e’ patognomonica di trauma bulbare. Non e’ responsabile di distacco di retina ma la sua presenza deve imporre la massima attenzione nella ricerca di altre patologie retiniche.
La dialisi retinica e’ la piu’ frequente lesione post traumatica responsabile di distacco di retina in circa il 10% di tutti i distacchi regmatogeni. La dialisi si verifica in genere al momento del trauma per deformazione della sclera equatoriale; successivamente a distanza di giorni, per la liquefazione e il collasso vitreale, può verificarsi il distacco di retina. Il margine anteriore della dialisi si localizza a livello dell’ora serrata, non presenta flap ed e’ adeso alla superficie retinica. Il margine posteriore si presenta sollevato. La cortex vitreale e’ adesa al margine posteriore e scavalca a ponte la dialisi congiungendosi con l’ora serrata. Non e’ in genere presente distacco posteriore di vitreo e la sede piu’ frequente e’ il quadrante supero nasale. In caso di forte impatto con un oggetto smusso la violenta indentazione puo’ determinare la comparsa di dialisi anche nel quadrante sede dell’impatto, ovvero l’infero temporale.Vi è spesso un intervallo latente, a volte anche molto lungo, fra trauma e diagnosi di dialisi retinica. In una serie il 41% dei distacchi di retina associati a dialisi retinica furono diagnosticati ad 1 anno di distanza dal trauma.[7] Pertanto e’ fondamentale in seguito a trauma bulbare l’esplorazione retinica mediante indentazione sclerale.
Oltre alle dialisi in seguito a trauma contusivo possono, specie in pazienti pseudofachici, insorgere rotture a lembo o fori retinici localizzati in circa il 60% dei casi in prossimita’ dell’ora serrata.
Le rotture di retina giganti si localizzano in genere a livello della zona del trauma e sono conseguenti ad una necrosi retinica. Si parla di rottura gigante quando e’ interessato un arco di retina maggiore di 90 gradi. Contrariamente alla dialisi il margine anteriore della rottura e’ posteriore all’ora serrata ed e’ sempre presente un flap retinico anteriore. Questo si presenta piu’ sollevato rispetto a quello posteriore e spesso everso. Mentre nella dialisi la cortex vitreale aderisce al flap posteriore nella rottura retinica gigante questa aderisce al flap anteriore. Inoltre il vitreo e’ spesso distaccato e con ampie sacche di sineresi. A tutto cio’ ne consegue che mentre la dialisi puo’ essere responsabile di distacco di retina anche dopo molti anni, la rottura di retina gigante si associa quasi immediatamente alla comparsa di distacco di retina.
Il trattamento chirurgico del distacco di retina conseguente alla dialisi retinica e’ generalmente rappresentato dalla chirurgia episclerale. L’indentazione con piombaggio circonferenziale dell’area interessata deve comprendere il bordo posteriore della dialisi almeno 2 mm posteriormente alla parte mediana della dialisi e l’ora serrata. Lateralmente l’indentazione dovrebbe estendersi per 2 mm oltre entrambe le estremità della dialisi. L’iniezione di gas è necessaria per dialisi estese per più di 75° con retina molto sollevata o in presenza di “fish mouth”. Non vi e’indicazione alla vitrectomia nei distacchi da dialisi retinica non complicati in quanto, eccetto l’avulsione della base in sede di dialisi, la struttura vitreale è sostanzialmente conservata.
Al contrario il trattamento del distacco di retina da rottura gigante richiede frequentemente una chirurgia endovitreale. Questo in quanto il vitreo stesso e’ patologico. Il margine posteriore della rottura, libero da ogni aderenza vitreale, deve essere riposizionato e “srotolato”, azione che puo’ essere eseguita con l’ausilio del perfluorocarbonato liquido, poi laser trattato. Il flap anteriore deve essere rimosso in quanto costituito da retina necrotica fonte di PVR e stimolo per la neovascolarizzazione. La proliferazione vitreoretinica rappresenta una complicanza tipica del trauma penetrante, indotta dalla mobilitazione e migrazione di fibroblasti causata dal trauma, sulla superficie retinica. Conseguentemente si verifica la formazione di bande di proliferazione fibrocellulare a distribuzione focale, o diffuse lungo il decorso della ferita penetrante, nel vitreo, o sulla retina. La contrazione di queste membrane può determinare un distacco di retina trazionale. Nel trauma penetrante la complicanza infatti avviene sia al momento del trauma sia tardivamente. Al momento del trauma si puo’ verificare distacco della retina da lacerazione diretta contemporanea alla perforazione o alla contusione. La presenza pero’ di vitreo compatto, sangue e lo stesso incarceramento della retina a livello della rottura bulbare rende poco probabile l’insorgenza di un distacco acuto. Piu’ frequente e’ invece l’insorgenza di un distacco tardivo determinato dal progressivo colliquarsi della struttura vitreale, dal formarsi di rotture anche distanti dalla sede dell’impatto e di origine post contusiva, dallo sviluppo di proliferazione vitreoretinica a partenza dalla cicatrice retino- coroido- sclerale. La rimozione della PVR prevede l’utilizzo di una chirurgia endovitreale. Kuhn consiglia, allo scopo di prevenire lo sviluppo della PVR a partenza dalla ferita, un abbondante endodiatermia della zona colpita [5]. La scelta della chirurgia endoculare nel distacco di retina post traumatico trazionale non esime pero’ da un momento preparatorio di chirurgia episclerale. Il posizionamento di un cerchiaggio contribuisce infatti a ridurre la forte contrazione della base vitreale ed in condizioni di scarsa esplorabilita’ della retina periferica ci garantisce un tamponamento di eventuali fori misconosciuti. Un recente lavoro evidenzia come il cerchiaggio episclerale associato alla vitrectomia non offra vantaggi nel trattamento del distacco di retina post traumatico a bulbo chiuso rispetto alla sola vitrectomia [8]. Questo pero’ solo se e’possibile la completa pulizia della base vitreale; azione resa spesso difficile in occhi traumatizzati.
Negli ultimi anni si e’ assistito ad un importante aumento dello strumentario chirurgico a nostra disposizione grazie al progresso tecnologico. Questo ha permesso un incremento della percentuale di recupero visivo post trauma bulbare. In particolare gioco di ruolo svolgono tutti quei sistemi che permettono una migliore visualizzazione del segmento posteriore, spesso difficile in occhi traumatizzati per la presenza di emorragie vitreali e scarsa qualita’ dei diottri. I nuovi sistemi di endoilluminazione quali i candelieri da 27- gauge o associati al cannello di infusione, le twin light da 29- gauge one step, le luci a bullet con visione ad ampio angolo e le fonti luminose alla xenon garantiscono una migliore visualizzaione del quadro retinico contribuendo ad aumentare la qualita’ della chirurgia. A questo va aggiunto la possibilita’ di poter agire con tecniche bimanuali, essenziali nella rimozione di PVR. L’avvento di sistemi ottici non a contatto a controllo automatico garantisce una buona visualizzazione anche nel caso di pupille strette o lievi opacita’ diottriche oltre che una visualizzazione ad ampio angolo.
Da quando Fujii e De Juan [9] prima ed Eckardt [10] poi, introdussero rispettivamente nel 2002 e nel 2005 il sistema di vitrectomia a piccolo calibro 25 e 23 G, si e’ osservato nella gran parte delle patologie vitreo retiniche un rapido sostituirsi dei sistemi tradizionali 20G con i sistemi small gauges. Il primo a parlare di vitrectomia a piccolo calibro fu pero’ Chen nel 1996 [11] che propose le sclerotomie self- sealing. Sebbene inizialmente questo tipo di chirurgia sia nata per il trattamento delle patologie maculari, ha con gli anni progressivamente soppiantato il sistema tradizionale anche nel trattamento di molteplici altre patologie vitreoretiniche quali l’emovitreo diabetico ed il distacco di retina regmatogeno e trazionale. Questo rapido sostituirsi del sistema 20G con i sistemi a piccolo calibro e’ dipeso dai molteplici vantaggi che questa chirurgia offre sia in termini di compliance da parte del paziente, sia in termini di prestazione chirurgica. L’utilizzo dei trocar offre tempi di recupero postoperatori piu’ rapidi e un minore discomfort avvertito dal paziente sia intra che post operatorio. A questo si associa una riduzione del tempo chirurgico con conseguente possibilita’ di far uso sempre piu’ spesso ad una anestesia locale o peribulbare. Indipendentemente dal vantaggio di poter evitare di dover suturare la sclerotomia al termine dell’intervento, fattore che comunque determina un aumentato rischio di endoftalmite [12], il grande vantaggio del sistema trocar e’ quello di diminuire i rischi di incarceramento del vitreo o della retina all’interno delle sclerotomie con conseguente riduzione del rischio di distacco di retina iatrogeno. Oshima riporta in una serie di 150 pazienti sottoposti a vitrectomia 25- gauge un incidenza di distacco di retina dello 0,7% [13]. Questo contro un incidenza nella chirurgia 20- gauge variabile dall’1,8 al 14% [14-15]. Il rischio di indurre rotture iatrogene e’ ancora piu’ significativo nella patologia post traumatica dove i tessuti in seguito all’infiammazione ed alla stasi ematica sono piu’ fragili. L’utilizzo di valvole esterne a cappuccio o all’interno dell’ anima del trocar assicura di poter lavorare all’interno di un sistema chiuso con valori di pressione costanti. Questo comporta l’assenza di variazioni rilevanti della pressione intraoculare durante l’entrata e l’uscita degli strumenti dal bulbo oculare con conseguente riduzione della mobilita’ della retina e minore rischio di incarceramento. Inoltre l’assenza di leakage dalle sclerotomie permette un migliore drenaggio con ago cannula flautato del liquido sottoretinico in presenza di aria. Il minor calibro degli strumenti ha permesso di ampliare le funzionalita’ del vitrectomo, da strumento del vitreo, di solo taglio e aspirazione, a vera e propria pinza e forbice chirurgica in grado di delaminare e segmentare membrane fibrovascolari e membrane epiretiniche. Le alte velocita’ di taglio ( 5000c/s) dei vitrectomi a piccolo calibro di ultima generazione ed il controllo del duty- cicle permettono di rimuovere il vitreo a stretto contatto con la retina riducendo di molto il rischio di danno retinico iatrogeno.
Un recentissimo articolo [16] sul trattamento del distacco di retina traumatico con vitrectomia small- gauge evidenzia come questo tipo di chirurgia possa essere ampliamente usato per affrontare queste condizioni cliniche. In una serie di 19 occhi di cui 15 trattati con sistema 25- gauge e 4 con sistema 23- gauge solo in 3 occhi e’ stata necessario un allargamento di una delle tre sclerotomie a 20- gauge, allargamento necessario per la rimozione di un corpo estraneo.
La frequente necessita’ prima della fase endoculare del posizionamento di un cerchiaggio episclerale e quindi la conseguente apertura della congiuntiva su 360 gradi non deve far ritenere inutile l’utilizzo di una chirurgia a piccolo calibro in questi casi. Questo in quanto il gia’ sopraccitato merito del sistema trocar non e’ il passaggio transcongiuntivale e la possibilita’ di evitare la sutura al termine dell’intrervento ma e’ il minor danno tissutale degli strumenti ( magari appuntiti come forbici o pick) indotto ai tessuti durante il passaggio attraverso le sclerotomie.

BIBLIOGRAFIA

[1] Haimann MH, Burton TC, Brown CL. Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1982; 100:289-292
[2] Goffstein R, BURTON T. Differing traumatic from non traumatic retinal detachment. Ophthalmology 1982; 89: 361-369.
[3] Wedrich A, binder S. Ocular findings in asymptomatic amateur boxers. Retina 1993;13(2): 114-119
[4] Ligget PE, Pice KJ. Ocular trauma in an urban population. Opthalmology 1990; 97(5): 581-584
[5] Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular trauma. Principles and practice. Thieme. New York 2002
[6] Cherry PMH. Am J Ophthalmology 1978
[7] Ross WH. Traumatic retinal dialysis. Arch Ophthalmol. 1981; 99: 1371- 1374
[8] Ersanli D, Sonmez M. Management of retinal detachment due to closed globe injury by pars plana vitrectomy with anf wuthout scleral buckling. Retina 2006;26:32-36.
[9] Fujii GY, De Juan E Jr. A new 25- gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology. 2002; 109: 1807- 1812.
[10] Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005; 25:208-211
[11] Chen JC. Sutureless pars plana vitrectomy through self sealing sclerotomies. Arch Ophthalmol. 1996;114: 1273-1275
[12] Scott IU, Flynn HW. Incidence of endophthalmitis after 20-gauge vs 23- gauge vs 25- gauge pars plana vitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249:377-380.
[13] Oshima Y, Ohji M, Tano Y. Surgical outcomes of 25- gauge transconjunctival vitrectomy combined with cataract surgery for vitreoretinal diseases. Ann Acad Med Singapore 2006; 35:175-180.
[14] Martidis A, Chang TS. Sutureless 25- gauge vitrectomy: risky or rewarding? Ophthalmology 2007; 114:2131-2132
[15] Park SS, Marcus DM. Posterior segment complications after vitrectomy for macular hole. Ophthalmology 1995; 102:775-781

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