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lesioni iatrogene

Lesioni iatrogene del segmento anteriore e del cristallino

Le lesioni iatrogene del segmento anteriore coinvolgono prevalentemente la cornea, l’iride, e il cristallino. L’intervento che più frequentemente si può associare all’insorgenza di un danno iatrogeno a qualunque parte del segmento anteriore dell’occhio è rappresentato dall’intervento di estrazione della cataratta. Questo sia per la sua ampia diffusione che per la lunga curva di apprendimento nell’eseguire un intervento che pur se rapido e metodico non deve comunque essere minimizzato. Prendendo inizialmente in considerazione l’interessamento corneale i traumi iatrogeni durante l’intervento chirurgico di estrazione della cataratta con tecnica di facoemulsificazione possono essere suddivisi in traumi iatrogeni del tunnel corneale ed in traumi iatrogeni dell’endotelio corneale. I traumi iatrogeni del tunnel corneale possono essere dipendenti dalla costruzione del tunnel e quindi della sua lunghezza, larghezza e profondità o dal calore generato dal manipolo del facoemulsificatore. Un tunnel corneale troppo corto o un incisione corneale interna troppo posteriore può determinare il prolasso irideo, la mobilizzazione di pigmento, un danno alla barriera emato-acqueo, un irido dialisi da incarceramento dell’iride stessa nella tip del manipolo durante l’inserzione della stessa nella camera anteriore ed emorragia intracamerulare 1. Al contrario un tunnel corneale troppo lungo può causare pieghe corneali e lesioni endoteliali con possibile scompenso endoteliale localizzato e più raramente diffuso 2. La costruzione di un tunnel corneale troppo profondo si associa alla prematura entrata in camera anteriore con conseguenti lesioni iridee (mobilizzazione di pigmento, atrofia iridea, dialisi iridee), ad una maggiore fragilità del pavimento del tunnel con maggiore possibilità di rottura e conseguente distacco della membrana descemetica (pseudo-stripping) 3 o ad un possibile danno al corpo ciliare in caso di tunnel sclero-corneale ed infine all’ustione del pavimento del tunnel. In caso di tunnel corneale troppo superficiale le lesioni iatrogene che più frequentemente si possono manifestare sono la rottura del tetto con conseguente perdita di fluido dalla camera anteriore e sua instabilità e le ustioni del tunnel corneale come conseguenza di danno termico causato dal surriscaldamento della tip del manipolo 4. Un trauma iatrogeno corneale può avvenire in caso di tunnel corneale troppo stretto: stretcing della incisione corneale con conseguente irregolare cicatrizzazione del tunnel, riduzione del raffreddamento del tunnel con maggiore rischio di ustione del tunnel stesso, distacco della membrana descemetica per impegno della stessa tip durante l’attraversamento del tunnel 5-6. Un tunnel corneale troppo largo può essere fonte di trauma iatrogeno in quanto può manifestarsi una instabilità della camera anteriore per maggiore perdita di fluidi con maggior rischio di rottura della capsula posteriore, prolasso irideo, atrofia iridea, dispersione di pigmento, rottura della membrana emato-acqueo e dialisi iridee 7-8. Anche le ustioni del tunnel possono essere considerate traumi iatrogeni corneali conseguenti ad una costruzione del tunnel corneale imperfetta: tunnel troppo stretto, lungo, profondo o superficiale che determina un prolungato surriscaldamento della tip del manipolo 4. Le ustioni possono anche essere conseguenti ad un deficit di irrigazione della tip, in questo caso dipendente dal settaggio del facoemulsificatore 9.
I traumi iatrogeni endoteliali possono manifestarsi con una cheratite striata per frammenti lenticolari che urtano ripetutamente endotelio corneale come conseguenza di una fluidica non bilanciata in caso di facoemulsificazione, per flussi di irrigazione diretti verso l’endotelio corneale, per l’utilizzo di ultrasuoni vicino alla faccia endoteliale o per contatti diretti con strumenti chirurgici. Anche la rottura della descemet o il suo stripping si può verificare a causa della alterata costruzione del tunnel corneale (stretto) ma anche dall’impegno della stessa membrana nella tip del manipolo o per l’utilizzo di un tagliente poco affilato 10. Inoltre tale evenienza si può verificare anche per contatto diretto con strumenti chirurgici 11 o durante l’introduzione della IOL 12. In caso di larga rottura della Descemet con suo distacco parziale e’ necessario riposizionare la membrana mediante una bolla d’aria o di miscela aria-SF6 ( 1.5:1) e sutura della rottura della Descemet con punto orizzontale 13-15.
Per evitare l’insorgenza di una cheratopatia striata vanno presi alcuni accorgimenti. Primo tra tutti l’utilizzo di viscoelastici ad alto peso molecolare per prevenire ripetuti svuotamenti della camera anteriore ed il rischio di contatto degli strumenti con l’endotelio e quindi per poter lavorare lontano dal piano endoteliale 16. Utile è anche ridurre la velocita’ di flusso per minimizzare la turbolenza dei frammenti lenticolari ed infine ridurre il potere degli ultrasuoni. FIG.1
I traumi iatrogeni iridei possono essere legati all’effetto diretto della tip del manipolo sull’iride stesso (aspirazione) o del facoemulsificatore, ma anche di altri strumenti chirurgici come chopper o manipolatori. Si possono verificare anche durante l’introduzione del cristallino artificiale determinando dialisi iridee; altre lesioni iatrogene possono invece avvenire in corso di intervento chirurgico di estrazione della cataratta quando vi sia una seclusio pupillare o una miosi serrata e si rende necessario l’utilizzo di dilatatori meccanici (retrattori iridei, dilatatori ad anello, strumenti push-pull o sfinterotomie) 7.
I traumi iatrogeni possono coinvolgere anche l’apparato zonulare in caso di eccessivo aumento della pressione esercitata sulla stessa per introduzione di eccessivo viscoelastico o di eccessiva altezza della bottiglia o in caso di sbilanciamento del rapporto irrigazione – aspirazione, in caso di idrodissezione eccessiva. I traumi iatrogeni che coinvolgono il sacco capsulare possono avvenire durante interventi chirurgici, quali trapianti corneali, chirurgia filtrante per glaucoma, cataratta. Statisticamente più frequenti durante l’intervento di cataratta possono manifestarsi in tutte le fasi dell’intervento: durante la costruzione del tunnel corneale e le porte di servizio, durante la capsuloressi, l’ idrodissezione, la facoemulsificazione del nucleo, l’aspirazione delle masse catarattatose, l’infusione e l’ aspirazione, la pulizia della capsula posteriore, l’impianto della IOL, l’ idrosutura 17,18 . Durante la costruzione del tunnel corneale, specie durante un intervento in anestesia topica, va sempre considerato che si applica una forza diretta sulla cornea che viene controbilanciata dalla resistenza che offre la cornea stessa e dalla forza esercitata dal paziente nel mantenere l’occhio immobile; quando la lama del bisturi penetra in camera anteriore, venendo meno la resistenza corneale, l’equilibrio delle forze si altera, favorendo il contatto tra lama e capsula anteriore con conseguente rischio di sua lacerazione 19. Inoltre per una eccessiva pressione esercitata sul tunnel può anche esservi una fuoriuscita di fluido dalla camera anteriore con riduzione della stessa e conseguente contatto lama-capsula. Durante l’esecuzione della caspuloressi i traumi iatrogeni più frequenti sono il danno endoteliale per contatto diretto con la pinza da capsuloressi e la fuga della stessa ressi che può raggiungere anche l’equatore fino alla capsula posteriore 11. La fuga della ressi puo’ compromettere la possibilita’ di impianto della IOL ed il normale proseguo della chirurgia (piu’ della rottura della capsula posteriore). Si verifica per una riduzione della pressione sul cristallino che induce una forza centrifuga sul lembo della ressi. In caso di fuga della ressi e’ bene aumentare la pressione in camera anteriore con sostanza viscoelastica ad alto peso molecolare in modo da posteriorizzare il diaframma irido lenticolare. Come ulteriori accorgimenti è opportuno ridurre l’apertura del blefarostato, esercitare un azione sul lembo contraria e centripeta rispetta al senso della ressi, tagliare il lembo in fuga con microforbici di Vannas, ripartire con la ressi dal senso opposto, se non recuperabile allargare la capsuloressi con tecnica can- opener prima della successiva fase di idrodissezione.
In corso di idrodissezione una eccessiva spinta del fluido può generare una rottura capsulare ma prevalentemente in occhi predisposti (cataratta polare posteriore, miopia elevata, pseudoesfoliatio capsule) 20-22. Se la fase di idrodissezione risulta incompleta la corticale non viene completamente separata dal sacco e pertanto durante la fase di I/A si esercitera’ eccessiva trazione sull’apparato zonulare 23. Inoltre se la cannula viene posta sotto l’iride anteriormente alla capsula il fluido passa a livello dello spazio retrolentale determinando un abbassamento della camera anteriore ed un aumento dellla pressione con il rischio di rottura capsulare. In caso di ressi incompleta la fase di idrodissezione deve avvenire in maniera delicata per evitare l’allargamento posteriore della rottura . Un'altra evenienza che può subentrare in corso di idrodissezione è che parte del nucleo rimanga aderente alla capsula ed il nucleo possa non ruotare in maniera completa. Inoltre in caso di piccola ressi e cataratta intumescente il reflusso del liquido iniettato può venir bloccato dalla capsula anteriore; in questo caso l’aumento della pressione causa rottura della capsula posteriore.
La rottura della capsula posteriore rappresenta un trauma iatrogeno che ha subito un importante deflessione percentuale nel passaggio da estrazione extracapsulare a facoemulsificazione ( 16%--> 0,7%) 24. Esistono particolari tipi di cataratta che possono favorire l’insorgenza di questa complicanza; cataratta ipermatura, cataratta polare posteriore (in cui non deve essere eseguita una idrodissezione), cataratta intumescente (aumentato rischio di fuga della ressi) , pseudo esfoliazione, pregressi traumi (instabilità zonulare), cataratta congenita (no idrodissezione), cataratta in esiti di vitrectomia ( aumentata profondità della camera anteriore) 25, chirurgo in training (5.8%). In corso di facoemulsificazione frequentemente avviene per azione diretta della tip del manipolo (49%), che può avvenire nelle prime fasi di costruzione del solco centrale o nella divisione in quadranti del nucleo o durante la fase di rottura del nucleo stesso mediante uso di manipolatori. Il controllo dell’effetto “surge”, la buona stabilità della camera anteriore associata ad una buona followability riducono la frequenza di queste lesioni 9. Non sono state identificate tecniche di facoemulsificazione statisticamente più sicure bensì la maggior esperienza chirurgica riduce la frequenza delle complicanze 26. Anche durante la fase di infusione ed aspirazione delle masse corticali residue e della pulizia della capsula posteriore può verificarsi una rottura della capsula posteriore. Una eccessiva aspirazione per residui corticali particolarmente aderenti (opacità sottocoppa posteriori) o in casi in cui le strutture stesse siano già di per se fragili (miopia elevata, pseudoesfoliatio capsule)27-29 può determinare una disinserzione del sacco capsulare o una rottura della stessa capsula posteriore parziale o completa. La pulizia della capsula posteriore risulta essere più sicura se condotta utilizzando aghi siliconati piuttosto che strumenti chirurgici con punte sabbiate. L’uso di viscoelastico può essere una valida alternativa per la pulizia di rare opacità residue al polo posteriore al contrario della BSS che per essere efficace deve essere utilizzata ad alta pressione e quindi potenzialmente più pericolosa sia per le strutture zonulari che la capsula stessa. Il rapido riconoscimento e un comportamento adeguato prevengono un ampliamento della discontinuità della capsula posteriore e riducono le possibili complicanze successive; aumento della profondità della camera anteriore, una dilatazione pupillare, una riduzione della followability del faco, la ridotta mobilità dei frammenti sono tutti segni che devono mettere in allarme il chirurgo.
Anche la fase di introduzione della IOL nel sacco capsulare può essere fonte di lesioni iatrogene 30: l’utilizzo di sostanze viscoelastiche coesive non solo facilitano l’apertura delle anse e il disco ottico del cristallino artificiale, ma ne consentono anche una più facile manipolazione e una riduzione delle lesioni iatrogene a carico del sacco capsulare. In caso di rottura della capsula posteriore il comportamento chirurgico varia a seconda che la ialoide posteriore sia integra o sia discontinua. Se la ialoide si presenta integra bisogna arrestare immediatamente la facoemulsificazione e senza uscire dal tunnel con il faco iniettare viscoelastico dispersivo che oltre che a protezione della ialoide e dell’endotelio evita lo svuotamento della camera anteriore ed il prolasso della ialoide. Di seguito è necessario portare il nucleo o frammenti di esso in camera anteriore e quindi proseguire la facoemulsificazione o asportare i frammenti duri dalla breccia corneale. In caso di rottura della capsula posteriore deve essere valutata se nelle fasi iniziali della facoemulsificazione la conversione ad extracapsulare a cui dovrà fare seguito una accurata vitrectomia anteriore. Ripetute iniezioni di viscoelastico (dispersivo a basso peso molecolare 500.000 D) anteriormente alla rottura evitano il prolasso del vitreo e permettono di prevenire la lussazione del nucleo in camera vitrea oltre che facilitare la rimozione dei frammenti. Sono inoltre utili nel caso la vitrectomia anteriore venga effettuata a secco ovvero senza infusione. Prima della sutura del tunnel e delle paracentesi è necessario il controllo mediante spatola orientata in senso centripeto verso il centro pupillare delle porte di servizio in modo da asportare eventuali filamenti vitreali che incarcerati nelle entrate aumentano il rischio di infezione e di distacco di retina trazionale. A questo giova anche l’ausilio di aria o di triamcinolone acetonide a scopo diagnostico. TAB.1. Traumi iatrogeni del cristallino possono avvenire durante procedure chirurgiche del segmento posteriore. La prima fase di una vitrectomia consiste nella preparazione delle sclerotomie a livello della pars plana che consistono nelle vie di accesso alla cavità vitreale. Normalmente si eseguono utilizzando una lancia isocalibrata da 20-23-25 Gauge che deve essere indirizzata verso il centro della camera vitrea perpendicolarmente alla sclera ed in maniera parallela al limbus a 3,5 mm dal limbus in un occhio pseudofachico o a 4 mm dal limbus in un occhio fachico. La distanza dal limbus è determinante per ridurre i traumi iatrogeni durante l’introduzione dello sclerotomo sia alla retina (rotture) che al cristallino in occhi fachici, per ridurre i traumi iatrogeni al cristallino durante l’introduzione e l’uscita degli strumenti chirurgici dalla camera vitrea e per ridurre i traumi iatrogeni sulla zonula specie con il cannello di infusione.
Anche l’intervento chirurgico di iniezione di farmaci in camera vitrea per patologie quali maculopatie essudative, vitreiti infettive, edema maculare cistoide possono essere fonte di lesioni iatrogene al cristallino . Una introduzione dell’ago ad una distanza inferiore a 4 mm dal limbus in occhi fachici con cristallini globosi aumenta la percentuale di rischio di lesione iatrogena del cristallino con rottura della capsula posteriore e induzione di cataratta 31.
La chirurgia del segmento anteriore comprende anche la chirurgia filtrante antiglaucoma. In letteratura sono riportati pochissimi i casi di lesioni iatrogene a carico delle strutture corneali o del cristallino 32-34. Negli anni le tecniche si sono affinate (trabeculectomia ab esterno con uso di antimetaboliti, sclerectomia profonda) e ne sono state sviluppate di nuove (viscocanalostomia, canaloplastica, shunt valvolari) ed ognuna di queste prevede possibili complicanze da non confondere con lesioni iatrogene.

LESIONI IATROGENE

CORNEA TUNNEL CORNEALE
Corto: prolasso irideo, iridodialisi, mobilizzazione di pigmento, danno barriera emato acqueo, emorragia intracamerulare
Lungo: pieghe corneali, scompenso endoteliale
Profondo: lesioni iridee, distacco descemetico,lesione al corpo ciliare, ustione pavimento del tunnel
Superficiale: rottura del tetto, ustione del tetto
Stretto: irregolare cicatrizzazione, ustione,distacco descemetico
Largo: perdita di fluido dalla c.a, danni irideii e capsulari
ENDOTELIO CORNEALE
Cheratite striata
Distacco membrana descemetica
 
IRIDE Aspirazione (tip I/A, FACO)
Prolasso irideo
Iridodialisi
Mobilizzazione di pigmento
Atrofia iridea
 
APPARATO ZONULARE Disinserzione
 
Sub/Lussazione capsulare
 
APPARATO CAPSULLARE Rottura capsula anteriore
Fuga della ressi
Rottura capsulare posteriore

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