occhio sfondo
retina

Distacco della retina

Che cos'è

La retina è un fine strato di tessuto nervoso, dove vengono focalizzati i raggi luminosi che passano attraverso tutti i mezzi diottrici dell’occhio. L’immagine che viene focalizzata dai recettori retinici, viene a sua volta trasmessa al cervello, attraverso il nervo ottico. In condizioni normali, la retina è adesa alla superficie interna dell’occhio.
La neuroretina (costituita dai fotorecettori e tutte le cellule nervose che permettono la trasmissione del segnale visivo) aderisce normalmente allo strato dell'epitelio pigmentato, che permette il passaggio di materiali di nutrimento dalla sottostante coroide e la degradazione degli elementi esterni dei fotorecettori. Nel distacco si ha lo scollamento della neuroretina dall’epitelio pigmentato.
Se la retina, con le sue cellule nervose e i suoi fotorecettori, non viene più nutrita tramite il contatto con l'epitelio pigmentato, si arriva già dopo 48 ore a una perdita funzionale delle porzioni colpite per morte cellulare.

Classificazione

Il distacco di retina viene diviso in:
- distacco primario regmatogeno: si verifica in seguito alla combinazione di due fattori: la colliquazione degenerativa del gel vitreale (sinchisi) e la presenza di una rottura retinica. La sinchisi vitreale è legata all’età e dovuta ad alterazioni della struttura macromolecolare del vitreo. Il gel vitreale solido collassa inferiormente. In seguito ad un distacco posteriore del vitreo, la retina non è più protetta dalla stabile corteccia vitreale e può essere interessata direttamente da forze trazionali vitreoretiniche che accompagnata dalla formazione di soluzioni di continuo della neuroretina facilita l’infiltrazione del vitreo liquido nello spazio sottoretinico con conseguente distacco della neuroretina. I distacchi retinici regmatogeni possono essere spontanei o traumatici. Il distacco di retina regmatogeno interessa ogni anno circa 1 persona su 10.000 ed è bilaterale nel 10% dei casi.
- distacco retinico non-regmatogeno: a volte detto secondario, può essere da trazione o essudativo. Nel distacco di retina trazionale la retina sensoriale è allontanata dalla contrazione di membrane vitreoretiniche. Due importanti cause di distacco retinico da trazione sono: la retinopatia proliferante ed il trauma oculare perforante.
Nel distacco essudativo il liquido sottoretinico di origine coroidale guadagna l’accesso allo spazio sottoretinico attraverso una lesione dell’epitelio pigmentato. Infatti l’epitelio pigmentato trasporta fluidi dalla neuroretina alla coroide (effetto di pompa attiva che ha lo scopo di far rimanere adesa la neuroretina ). L’eziologia è nella maggior parte dei casi associata a tumori coroideali (i tumori che più spesso determinano un distacco essudativo sono i melanomi, gli emangiomi e le metastasi). Altre cause sono le flogosi (in corso di malattia di Harada e sclerite posteriore), in seguito a fotocoagulazione panretinica. La terapia dipende dalla causa: alcuni distacchi essudativi guariscono spontaneamente (postoperatori), mentre altri sono trattati con steroidi per via sistemica (malattia di Harada e sclerite posteriore). Nel distacco di retina essudativo la retina è liscia e non corrugata. Inoltre il liquido sottoretinico essendo più mobile del vitreo si sposta con i movimenti del capo

Condizioni facilitanti il distacco di retina

Soluzioni di continuo (rotture- fori): Le rotture retiniche responsabili del distacco di retina sono causate dalla combinazione di una trazione vitreoretinica ed una debolezza retinica periferica (degenerazione predisponente). La prevalenza è del 5 % nella popolazione generale
- Miopia
- interventi di estrazione del cristallino
- degenerazioni retiniche periferiche
- familiarità
- traumi
- distacco posteriore di vitreo
- retinopatia proliferante
- tumori
- processi infiammatori della coroide e della retina

Soluzioni di continuo della retina

fori: si formano per alterazioni trofiche con conseguente assottigliamento e distruzione focale del tessuto retinico. Mancano in genere segni di trazione vitreale essendo privi di lembo. A volte è visibile l’opercolo che fluttua nel vitreo. Fori primari: non si accompagnano a zone di degenerazione. Fori secondari : si associano ad aree di degenerazione
lacerazioni a ferro di cavallo (muniti di adesione vitreo retinica che può causare lacerazioni della retina ed emorragie del vitreo. Il lembo è triangolare con la base diretta verso l’ora serrata, mobile e aggettante nella cavità vitreale. I margini sono arrotolati).
lacerazioni irregolari (dovute a traumi): dialisi (grande ampiezza, infero- temporali, all’ora serrata), disinserzioni ( frequenti a livello dell’ora serrata possono essere secondarie a traumi o a flogosi oculari come nel caso delle parsplaniti. Il lembo retinico appare di colorito biancastro, spesso sollevato con i margini che presentano la dentellatura dell’ora serrata.)
rotture giganti (ribaltamento del foglietto neurosensoriale scollato e suo ribaltamento verso la papilla. Maggiore inversione del lembo rispetto alla dialisi. Estese a più quadranti, in genere nel settore temporale-inferiore)

Sintomi del distacco di retina

miodesopsie: segno di alterazioni vitreali (addensamenti di fibre collagene), sensazione di mosche volanti avvertita in ambienti luminosi o guardando su sfondo chiaro. Le opacità vitreali in occhi con distacco posteriore acuto del vitreo sono di tre tipi: a grande anello (un’opacità unica a forma di anello, anello di Weiss, dovuta al collasso dell’aderenza alla papilla), a ragnatela ( causate da una condensazione di fibre collagene all’interno della corteccia vitreale collassata, a piccole macchie (un’improvvisa cascata di corpi mobili di colore rosso scuro o nero in genere indica un’emorragia vitreale dovuta alla rottura di un vaso retinico periferico).
fotopsie: segno di trazioni vitreali sui fotorecettori, sensazione di flash luminosi avvertita in ambienti scuri; diagnosi differenziale con lo scotoma scintillante tipico dell’emicrania oftalmica in cui il paziente avverte uno zig zag luminoso nel suo campo visivo dovuto ad un maggiore afflusso ematico di ossigeno alla retina in caso di stress. La cessazione delle fotopsie è dovuta alla separazione dell’aderenza, oppure alla lacerazione di unazona retinica attorno al punto di aderenza, con formazione di un opercolo.In presenza di un distacco acuto del vitreo, le fotopsie possono essere indotte dai movimenti ocularie sono più evidenti in presenza di una ridotta illuminazione.
scotoma nella zona corrispondente al distacco, calo visus : sintomo principale del distacco di retina, sensazione di ombra (tenda) nel campo visivo che si allarga a velocità diverse. La perdita della visione centrale è dovuta all’interessamento della fovea da parte del liquido sottoretinico.

Trattamento del distacco di retina

Le degenerazioni retiniche periferiche e le rotture retiniche possono essere trattate con la fotocoagulazione laser, eseguita in anestesia locale in regime ambulatoriale. Questa permette di creare una zona di maggiore adesione corio retinica in grado di rinforzare la retina limitrofa all’area danneggiata. In presenza di un distacco di retina la fotocoagulazione laser non permette la risoluzione ma può contribuire, se limitato ad aree periferiche, a limitare la sua evoluzione
La chirurgia del distacco di retina prevede un approccio che può essere dall’interno ( vitrectomia) o dall’esterno (chirurgia episclerale). Un approccio intermedio è dato dalla pneumoretinopessia che prevede la combinazione di iniezione di gas all’interno dell’occhio ed il trattamento con crio o laser.
ll cerchiaggio e/o piombaggio sclerale è ancora la chirurgia più utilizzata nel distacco di retina
regmatogeno. Il trattamento consiste nella localizzazione della rottura retinica periferica, nel suo trattamento con crioterapia o mediante laser terapia e nel posizionamento in corrispondenza della rottura di un elemento di silicone che determina dall’esterno l’introflessione della sclera ed il suo avvicinamento alla retina con conseguente chiusura della lesione retinica.
La vitrectomia è una delle tecniche di micro-chirurgia oftalmica più avanzate che sono state
sviluppate negli ultimi trent’anni. Nel distacco regmatogeno, la vitrectomia viene effettuata soprattutto se sono presenti trazioni vitreali e/o emorragie vitreali. L’intervento si effettua ab interno, ovvero entrando nell’occhio, si asporta il corpo vitreo si rimuovono le aderenze del vitreo alla retina, mediante degli appositi strumenti ( vitrectomi, pinze, forbici vitreali) ed al termine dell’intervento si introduce una sostanza tamponante che può essere gas o in alternativa olio di silicone per mantenere distesa ed attaccata la retina stessa.
Entrambe le procedure chirurgiche possono essere praticate sia in anestesia locale che in anestesia
generale, saranno il chirurgo e l’anestesista a deciderlo in considerazione del quadro clinico
generale e se possibile delle richieste del paziente, così anche per il periodo di degenza ospedaliera.

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