occhio sfondo

TEMPISTICA E VALUTAZIONI DOPO INTERVENTI DI VITRECTOMIA

La gestione post operatoria del paziente sottoposto a chirurgia vitreo retinica rappresenta un momento fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato anatomico e funzionale dell’intervento. Il corretto posizionamento del paziente, un adeguata terapia post operatoria, una corretta programmazione dei controlli post operatori riducono notevolmente l’incidenza di complicanze e massimalizzano il risultato della chirurgia. La gestione del paziente vitrectomizzato richiede un prestabilito protocollo che preveda sia il primo periodo post operatorio sia il follow up prolungato in termini di mesi. La frequente necessità infatti di dover sottoporre il paziente ad ulteriori interventi successivi al primo intervento di vitrectomia, come la conseguente estrazione della cataratta in caso di paziente fachico o la rimozione di olio di silicone, richiedono la “presa in carico del paziente” per un periodo che deve generalmente essere di almeno 1 anno. La preparazione del paziente da sottoporre ad intervento di vitrectomia prevede innanzitutto una serie di esami preoperatori che devono entrare a far parte della cartella clinica. Oltre alla fondamentale anamnesi generale e specialistica ed all’ esame obbiettivo, è necessaria la presenza di una tomografia a coerenza ottica che valuti lo stato della regione maculare. Questa è d’obbligo in presenza di patologie maculari ma anche in presenza di distacco di retina per valutare se questo ha o meno interessato la regione maculare e quindi già fornisce un indicazione sulla entità di recupero funzionale. Anche l’analisi obbiettiva della funzionalità maculare, resa possibile dalla esecuzione di una microperimetria computerizzata ha la sua indubbia utilità specie per la possibilità di confronto con la situazione post operatoria. L’ecobiometria oculare preoperatoria è fondamentale quando ci si accinge ad effettuare un intervento di vitrectomia anche quando l’intervento di facoemulsificazione non è previsto nel piano operatorio in quanto può sempre esistere il rischio di danno iatrogeno. E’ dibattuto se l’intervento di facoemulsificazione debba o meno essere associato all’intervento di vitrectomia. Tra i vantaggi della chirurgia combinata va sicuramente in questa sede menzionata proprio la possibilità di ridurre al paziente il numero dei controlli post operatori ed il disagio di doversi sottoporre ad un successivo intervento. Questo comporta anche dal punto di vista organizzativo una minore spesa economica in termini di personale e costo chirurgico. In caso di intervento per distacco di retina è buona regola effettuare un disegno preoperatorio, specie in caso di intervento di chirurgia episclerale, o ancora meglio una foto fundus raffigurante il distacco retinico. Il paziente andrà poi preparato con la somministrazione di collirio antibiotico e di collirio midriatico da iniziare 2 giorni prima dell’intervento. Attualmente grande sforzo viene fatto a livello direzionale amministrativo per convertire la chirurgia vitreoretinica da un regime di ricovero ordinario ad un regime di day surgery. Questa conversione si sta rendendo sempre più praticabile sia grazie alla sempre minore necessità di effettuare interventi in anestesia generale sia grazie al minore traumatismo indotto dalla chirurgia small gauge. Il maggiore limite della chirurgia in regime di day surgery è la scarsa consapevolezza da parte del paziente dell’entità e dell’importanza dell’intervento che deve subire. Purtroppo come per quanto è accaduto per la chirurgia della cataratta l’ assenza di allettamento e tempi chirurgici molto brevi tendono a far sottostimare al paziente l’entità della chirurgia che deve subire. Sarà quindi dovere del medico esacerbare ancora con maggiore vigore i rischi e benefici di questo tipo di chirurgia e soprattutto la necessità di controlli e riposo post operatori. Il primo controllo post operatorio viene comunemente eseguito lo stesso giorno dell’intervento a distanza di 4- 6 ore dalla chirurgia. Questo controllo serve sia per effettuare la prima medicazione che per valutare il tono oculare. Inoltre viene edotto il paziente sulla posizione da mantenere in presenza di mezzi tamponanti. La frequente necessità di sistemi tamponanti gassosi ed il sempre più diffuso ricorso a tecniche small gauge senza sutura possono determinare importanti variazioni in plus o in minus della pressione intraoculare. E’ quindi importante già nelle primissime fasi post operatorie monitorizzare la pressione intraoculare. Il controllo del primo giorno post operatorio è fondamentale e deve essere eseguito entro le 24 ore dall’intervento di vitrectomia. Questo controllo è importante oltre che per le valutazioni che vedremo di seguito anche per l’impostazione della terapia domiciliare. Solitamente è abitudine comune dare una terapia topica che preveda un associazione antibiotico- cortisone. E’ più dibattuta invece la necessità di una somministrazione di antibiotico per via orale. I parametri che nei maggiori studi clinici vengono presi in considerazione nel primo giorno post vitrectomia sono la presenza o meno di infiammazione intraoculare, il tono oculare (tenuta sclerotomie) e l’ocular surface core. La principale complicanza legata alla chirurgia vitreale small gauge è infatti l’ipotonia post operatoria. La presenza di sclerotomie aperte anche se di piccolo diametro può determinare la comparsa di ipotonia che a sua volta determina accumulo di liquido nello spazio supracoroideale con grave rischio emorragico e minaccia della funzionalità visiva. Molti studi hanno evidenziato la comparsa di ipotonia in oltre il 20% delle procedure 25- gauge [1,2]. Nella maggior parte dei casi l’ipotonia bulbare rientra nei valori normali. Byeon riscontrò come l’unico fattore clinicamente significativo nel determinare la comparsa di ipotonia post operatoria nel sistema 25- gauge fosse la giovane età. [3]. Comunque la comparsa di ipotono (ritenuto come pressione al di sotto dei 6 mmHg) in prima giornata è molto variabile nella letteratura con percentuali variabili dallo 0% al 21,1% [4,25]. In uno studio di Goncu [6] sono state comparate le due tecniche di vitrectomia 20- 23- gauge. Il 15% delle sclerotomie eseguite con tecnica 23- gauge hanno necessitato al termine dell’intervento di sutura mentre non sono stati evidenziati casi di leakage il giorno successivo. Non sono stati rilevati valori di ipotono al di sotto dei 6 mmHg il giorno successivo all’intervento. Il valore medio del tono oculare era di 16,2 ± 3.9 mmHg nel gruppo 20- gauge e di 14.1 ± 2.2 mmHg nel gruppo 23- gauge. Un'altra analisi che viene eseguita nel primo giorno post operatorio è il valore dell’ocular surface score. Questo tiene in considerazione tre parametri: l’infiammazione , la presenza di emorragie sottocongiuntivali, evidenza di cicatrici congiuntivali. Nel gruppo 20- gauge il valore medio dell’ ocular surface score postoperatorio era di 3.4 ± 1.1 in prima giornata, 3.2 ± 1.4 alla prima settimana e 2.67 ± 1.3 al primo mese. Nel gruppo 23-gauge il primo giorno post operatorio il valore era di 1.2 ± 1.1, la prima settimana 0.6 ± 0.8 ed al primo mese 0.47 ± 0.8. La differenza tra i due gruppi era statisticamente significativa ( p= 0.001)[6]. Anche la presenza di infiammazione intraoculare e quindi di fibrina deve essere controllata in prima giornata postoperatoria. La fibrina potrà essere data da una reazione infiammatoria conseguente ad esempio ad estese laser sottrazioni in corso di vitrectomia per retinopatia diabetica oppure a manipolazioni iridee o essere di tipo infettivo. L’endoftalmite è una rara complicanza del primo periodo post operatorio che recentemente con le tecniche small gauge senza sutura ha presentato un lieve incremento di incidenza. Il rischio di endoftalmite dopo vitrectomia 20- gauge è stimato essere tra il 0,039% ed il 0,07%. In seguito a vitrectomia 25- gauge il rischio di comparsa di endoftalmite è stimato essere dello 0,23% secondo uno studio del Wills Eye Hospital su 3103 occhi [7]. In uno studio di Scott l’incidenza di endoftalmite è stata stimata essere dello 0,02% per chirurgia 20- gauge, 0,03% per 23-gauge, 0,13% per 25-gauge [8]. Il tempo medio di insorgenza di endoftalmite post vitrectomia è in media di 3 giorni dopo la chirurgia e la maggior parte dei pazienti si presenta con offuscamento visivo e dolore (88%) [9]. Il meccanismo reputato all’origine della maggiore incidenza di endoftalmite con le tecniche small gauge sembra essere connesso a più fattori. Innanzitutto la minore e più incompleta rimozione del corpo vitreo si può associare ad una maggiore aderenza batterica e quindi ad una maggiore carica, a questo si associa la minore turbolenza all’interno della camera vitrea dovuta alla presenza di trocar valvolati che quindi determina una minore entrata ed uscita di liquido e minore lavaggio intravitreale. Infine l’ipotonia post operatoria può determinare un flusso retrogrado di germi dalla congiuntiva all’interno della cavità vitreale [9]. Alcuni studi non hanno però riscontrato una significativa più alta incidenza di endoftalmite con tecnica small gauge rispetto al tradizionale 20- gauge. Parolini ha riscontrato 1 caso di endoftalmite su 3078 pazienti operati con tecnica 20- gauge rispetto a nessun caso su 943 pazienti operati con tecnica 23-gauge [10]. Anche Gupta non ha riscontrato casi di endoftalmite dopo chirurgia 23- gauge senza sutura mediante creazione di sclerotomie oblique [11]. Alla luce di questa complicanza è sempre importante avvertire il paziente di presentarsi con urgenza in caso avverta la comparsa di sintomi quali il dolore o il peggioramento della condizione visiva. Il successivo controllo post operatorio in caso di assenza di problemi in prima giornata viene generalmente eseguito a distanza di 7- 15 giorni dall’intervento. Questo controllo ha soprattutto lo scopo di valutare la situazione retinica ovvero l’appianamento retinico, l’entità del tamponamento retinico ad opera dei mezzi gassosi o liquidi, effettuare il completamento del trattamento retinopessico e l’eventuale rimozione dei punti. In una review sulle complicanze della chirurgia vitreoretinica small gauge Fabian [12] riporta come diversi studi hanno riscontrato una percentuale variabile di distacco di retina. Ibarra et al. riporta 1 caso di distacco di retina (2,2%) su 45 pazienti operati per foro maculare [13], Chieh et al. non riporta casi di distacco di retina dopo 118 vitrectomie con tecnica 23- gauge [14], Byeon e Kellner riportano una più alta percentuale di distacco di retina ( rispettivamente 6- 6.67%) in seguito a chirurgia 25-gauge [15,16]. La percentuale di insorgenza di distacco di retina sembra comunque secondo i vari autori essere più bassa nella chirurgia con utilizzo di trocar rispetto alla 20- gauge senza trocar senza differenze significative in tra il calibro 23- o 25- gauge. Il controllo ad 1 mese dall’intervento prevede solitamente la esecuzione di un esame tomografico atto a valutare lo stato della regione maculare. Inoltre in caso di presenza di olio di silicone pesante viene programmata la sua rimozione. Anche i successivi controlli a 3 e 6 mesi devono entrare nella routine della gestione del paziente vitreoretinico in quanto prevedono anch’essi la valutazione sia della eventuale rimozione del sostituto vitreale sia la programmazione dell’eventuale intervento di cataratta. Infatti anche la comparsa di cataratta successiva all’intervento di vitrectomia, nel caso non sia stata effettuata una chirurgia combinata, deve richiedere comunque controlli a lungo termine. Dopo vitrectomia 20- gauge la cataratta occorre mediamente a 7.7 ± 2.7 mesi dall’intervento mentre nel gruppo 23-gauge dopo 7.6 ± 2.7 mesi, differenza non statisticamente significativa [6]. E’ quindi evidente come la gestione del paziente vitrectomizzato richieda una specifico iter organizzativo atto a espletare molteplici controlli e più interventi con una “presa in carico” del paziente da parte della struttura e dell’equipe operante prolungata nei mesi.

Bibliografia

1] Kellner L, Wimpissinger B et al. 25- gauge vs 20- gauge system for pars plana vitrectomy: a prospective randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2007;91:945-8.
2] Rizzo S, Genovesi Ebert F et al. 25- gauge, sutureless vitrectomy and standard 20- gauge pars plana vitrectomy in idiopathic,epiretinal membrane surgery; a comparative pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244; 472-9
3] Byeon SH, Lew YJ et al. Wound leakage and hypotony after 25-gauge sutureless vitrectomy: factors affecting postoperative intraocular pressure. Ophthal Surg Lasers Imag 2008;39;94-9]
4] Schweitzer C, Delyfer MN et al. 23- Gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy: results of a prospective study, Eye 2009;23:2206-14.
5]Gupta OP, Ho AC et al. Short - term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmology 2008; 146:193-7
6] Goncu T et al. Comparison of efficacy and safety between transconjunctival 23. Gauge and conventional 20- gauge vitrectomy systems in macular surgery. Korean J Ophthalmol 2012; 26(5): 339-346
7] Kunimoto DY, Kaiser RS. Incidence of endophtalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy.Ophthalmology 2007;114:2133-7.
8] Scott IU, Flynn HW et al. Incidence of endophthalmitis after 20-gauge vs 23-gauge vs 25- gauge pars plana vitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2011; 249: 377-80
9] Hu AY, Bourges JL. Endophtalmitis after pars plana vitrectomy a 20- and 25. Gauge comparison. Ophthalmology 2009;116:1360-5.
10] Parolini B, Prigione G et al. Postoperative complications and intraocular pressure in 943 consecutive cases of 23- gauge transconjunctival pars plana vitrectomy with 1 year follow up. Retina 2009;30:107-11.
11] Gupta O, Kaiser P et al. Short term outcomes of 23- gauge pars plana vitrectomy. Am J Ophthalmology 2008;146:193-7.
12] Fabian ID, Moisseiev J. Sutureless vitrectomy: evolution and current practices. Br J Ophthalmol 2011; 95: 318- 324.
13] Ibarra MS, Hermel M. Longer term outcomes of transconjunctival sutureless 25- gauge vitrectomy. Am J Ophthalmol 2005; 139: 831-6
14] Chieh JJ, Rogers AH. Short term safety of 23- gauge single step transconjunctival vitrectomy surgery. Retina 2009; 29:1486-90
15] Byeon SH, Chu YK. Problems associated with the 25-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy system during and after surgery. Ophthalmologica 2006;220:259-65.
16] Kellner L,Wimpissinger B. 25- gauge vs 20- gauge system for pars plana vitrectomy: a prospective randomized clinical trial. Br J Ophyhalmol 2007; 91:945-8

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